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第六节 病 案 分 享(第1页)

“连续性肾脏替代治疗(..)”!

第六节

病案分享

【病案介绍】

患者女,39岁,因“口眼干5年,肾功能异常2年,咯血9天”于2008年10月7日入院。患者5年前出现口眼干燥,无皮肤红斑及口腔溃疡。2年前逐渐出现夜尿增多,乏力、食欲缺乏、呕吐遂至我院就诊,发现血肌酐526μmolL,免疫检查SSA及SSB阳性,唾液腺和泪腺功能严重受损,诊断“原发性干燥综合征,慢性肾功能不全(肾衰竭期)”,3个月后进入尿毒症期,开始维持性规律血液透析治疗,每周3次(IHD2次+HDF1次)。2008年9月28日因咳鲜红色血痰1次再次入院。入院第二天血液透析1小时后出现意识模糊,呼之能应,对答欠清楚,血压下降(9756mmHg),呕吐咖啡样胃内容物1次,立即停止透析并积极止血和输血补液治疗,血气分析为轻度代谢性酸中毒(pH7.30,HCO

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17.6mmolL),肝功能和血钾正常,头颅CT未见异常。当晚出现高热(体温39℃以上)并解黑色成形大便约100g,经加强抗感染和对症治疗生命体征尚平稳,未再解黑便,但意识模糊仍存在,并出现头部、口唇及舌尖的不自主抖动,无神经系统阳性体征。

【临床问题】

1.患者意识障碍的原因的原因考虑哪些因素?

2.患者需要血液透析治疗,采用何种透析方式?

3.患者采用何种抗凝方式?

【治疗经过】

由于患者为终末期肾脏疾病进行替代治疗的患者,考虑到代谢性脑病的可能性大,且患者血流动力学不稳定并存在消化道出血征象,当日对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗,采用无肝素抗凝方式:Diapact血液净化机,费森尤斯AV600滤器,前稀释法,置换量4000mlh,超滤2800ml40h。考虑滤器使用寿命偏短(6~12小时)及患者的经济因素,每天治疗时间为10~14小时,治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。7小时后患者意识逐渐恢复,24小时后患者意识障碍及消化道出血症状未加重,遂改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长(>24小时),每天治疗时间为18~24小时。45小时后患者意识完全恢复,体温下降,口唇和舌尖的抖动消失,70小时后改规律血液透析,每周3次,门诊随访,患者病情稳定。

【经验总结】

代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者,若不及时处理,后果严重。其发生机制尚不清楚,目前较肯定的因素如下:①毒素潴留:肾衰竭患者体内小分子的尿素氮、胍类、胺类、酚类等,中分子物质及大分子的甲状旁腺素(PTH)在血脑中蓄积,抑制线粒体的呼吸作用,干扰氧化磷酸化反应,使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍引起精神、神经症状。另外,肾衰竭患者血胺类浓度增高,导致脑组织血液循环障碍,酸碱平衡紊乱,水、电解质代谢失调,脑内毛细血管通透性增加,使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积,从而阻断胶质细胞的神经传导作用。②内分泌活动的异常:肾衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进,血PTH升高,PTH可以促使细胞钙离子内流,使脑以及外周神经组织钙离子含量增高,改变细胞内外钙离子比例失衡,从而使组织的正常功能受到影响。③电解质紊乱及酸中毒:肾功能不全患者生物膜上Na

+

-K

+

-ATP酶和钙泵异常,可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能,当低钠血症致脑水肿时,机体又处于代谢性酸中毒和高钾血症的内环境中,即产生大脑功能障碍,昏迷也会进一步加重。该例患者在长期规律血液透析过程中出现意识模糊并进行性加重,病程中虽然出现高热,但无神经系统定位体征和影像学异常发现,考虑到患者血流动力学不稳定并存在出血风险,我们选择CVVH后患者意识障碍立即得到恢复,平均动脉压、心率逐渐恢复正常,治疗效果显著,虽然没有腰穿行脑积液检查,但从治疗效果证实了该患者意识障碍应为代谢性脑病所致。CVVH主要通过对流方式持续缓慢清除体内多余水分及中小分子物质,能有效地控制高分解代谢对各器官的损害,维持水电解质和酸碱平衡,并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。此外,CVVH使用的高分子合成膜,可持续滤过各种中大分子的炎症介质,从而使血流动力学更为稳定。

小结

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗对一些心血管功能不稳定、低血压的患者尤其适用。另外对于活动性出血及出血高危人群的患者,推荐采用枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行抗凝干预。

(岳荣铮)

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