“主动脉及周围血管介入治疗学(..)”!
第三节
临床分型
深静脉血栓可发生在全身深部静脉的任何部位。根据血栓发生的时间、疾病进展的程度、病变的部位和范围、症状和体征的轻重等进行临床分型。90%的深静脉血栓发生在双下肢,所以临床上主要对下肢深静脉血栓进行分型。
一、按血栓发生的时间分期
1.急性期(发病14天内)
突发肢体肿胀及沿静脉走行方向压痛,或伴有浅静脉曲张,严重者远端皮温上升及皮肤发绀。
2.亚急性期(发病15~30天)
严重肿胀及沿静脉走行部位胀痛,或伴有广泛的浅静脉曲张及侧支循环建立。
3.慢性期(发病超过30天)
随着深静脉大部分或完全再通,侧支循环充分建立,下肢肿胀减轻但活动后加重,明显的浅静脉曲张,小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡,随时有再次急性深静脉血栓形成可能。
二、按血栓发生的原发部位分型(图25-3)
图25-3DVT分型:周围型、中心型和混合型
1.周围型
小腿肌肉静脉丛血栓形成。血栓形成后,因血栓局限,多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化,也可自溶。少数未治疗或治疗不当,可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞,临床上常被忽视。
临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。
2.中央型
髂股静脉血栓形成,左侧多见。表现为臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛。血栓向上可延伸至下腔静脉,向下可累及整个下肢深静脉,成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞,威胁病人生命。
3.混合型
全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可由周围型扩展而来,开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐渐上升,直至全下肢水肿始被发现。因此,出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致,其临床表现不易与中央型鉴别。需详细询问病史后,根据发病初期的症状来评估。
静脉血栓形成的原发部位则视其类型的不同而不同。周围型多源于小静脉,而后向近心侧繁衍。中心型者则源于髂总静脉。在混合型中,髂总静脉内的血栓多为白血栓,而且与静脉壁粘连较紧密,取栓也较困难。与外伤有关的静脉血栓形成,则原发于静脉损伤的部位。
三、DVT的特殊类型
1.股青肿
当混合型下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞,下肢呈现高度水肿。由于淤血严重,临床上表现为疼痛剧烈,患肢皮肤呈暗紫色,称为疼痛性股青肿(phlegmasiacaeruleadolens)。常伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失,皮温降低,进而发生高度循环障碍。全身反应重,易出现休克及下肢湿性坏疽。
2.股白肿
当DVT发生后病情迅速发展,下肢水肿在数小时内达到最高程度,肿胀呈可凹性及高张力,阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时,刺激动脉持续痉挛,可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张,称为疼痛性股白肿(phlegmasiaalbadolens)。
股青肿和股白肿很少见,是DVT的特殊类型,常危及患肢,需紧急手术取栓方能挽救患肢。
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